Исследование PIANO дает представление об успешном лечении инфекций протезированных суставов.

Операция по протезированию суставов ежегодно меняет миллионы жизней, но осложнения, включая протезный артрит, возникают у 1-2% пациентов после замены крупных суставов.

Инфекции протезных суставов (ИПС) вызывают заболеваемость и ложатся значительным финансовым бременем на систему здравоохранения, при этом ежегодные расходы в Соединенных Штатах превысят 1,6 миллиарда долларов в 2020 году. Эксперты прогнозируют, что ежегодно в Соединенных Штатах будет проводиться 4 миллиона операций на коленном и тазобедренном суставах. к 2030 году. Крайне важно определить наилучшее управление для достижения оптимальных результатов.

Существует несколько рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) для наилучшего руководства хирургическим и антимикробным лечением, что приводит к слабой доказательной базе для рекомендаций PJI Американского общества инфекционных заболеваний 2012 года. Большинство данных получены из небольших ретроспективных исследований, проведенных экспертными центрами, специализирующимися на ППИ, а данные о регистрации часто занижают истинную заболеваемость, особенно при поздних ППИ. Чтобы восполнить этот пробел в знаниях, было проведено Австралийско-Новозеландское исследование по надзору за инфекциями протезных суставов (PIANO).

Исследование PIANO было проспективным обсервационным исследованием характеристик, этиологии и начального лечения ППИ с июля 2014 г. по декабрь 2017 г. в 27 больницах Австралии и Новой Зеландии. В исследование включено 783 пациента с ППИ — 427 коленных (54,5%), 323 тазобедренных (41,3%), 25 плечевых (3,2%), шесть локтевых (0,8%) и два (0,3%) суставных поражения — по 90-дневной шкале. , Классифицируется в соответствии с определениями PJI, микробиологической классификацией (мономикробная, полимикробная или отрицательная культура) и стратегией хирургического лечения.

Хирургические стратегии включали:

• санация, антибиотики, ирригация, ретенция имплантата (DAIR);
• Двухэтапное эндопротезирование.
• Одноэтапное эндопротезирование.
• только подавляющие антибиотики;
• резекция сустава и
• План не определен.

Определения PJI были:

• Ранний ППИ: 30 дней или менее после оригинального эндопротезирования;
• Поздний острый ППИ (ЛА-ППИ): >30 дней после трансплантации, но с симптомами, длящимися 7 дней или менее, без признаков синусового протока;
• Отсроченный ППИ не уточнен: более 30 дней после имплантации и продолжительность симптомов от 8 до 30 дней без признаков синусового протока; И
• Хронический поздний ППИ: более 30 дней после имплантации, продолжительность симптомов более 30 дней или наличие свищевого хода.

LA-PJI был наиболее распространенным типом, на который приходилось 44,8% инфекций, за ним следовали ранняя PJI (25%) и поздняя PJI (18,9%). LA-PJI чаще были связаны с травмами искусственного колена (71%), в то время как инфекции тазобедренного сустава чаще были ранними PJI (59%), с одинаковыми показателями хронической инфекции в обоих случаях. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были сахарный диабет (22,1%) и ишемическая болезнь сердца (16,8%), при этом связи между сопутствующими заболеваниями и типом ППИ не было.

Большинство инфекций были мономикробными, за ними следовала микробная инфекция и отрицательный результат посева. LA-PJI с большей вероятностью были мономикробными (81,2%), чем ранние PJI (49,5%), большинство из которых относилось к золотистый стафилококк, Коагулазоотрицательные стафилококки (КоНС) или бета-гемолитические стрептококки. Ранние полимикробные инфекции были в 41,3% случаев, при этом золотистые бактерии CoNS являются наиболее распространенными, Enterobacteriaceae и Enterococcus встречаются в 12,2% и 16,3% соответственно. При хронических инфекциях 70,3% были мономикробными и 19,6% полимикробными, на CoNS приходилось треть микроорганизмов, за которыми следовали золотистые бактерии, Enterococcus и Enterococcus, каждый из которых составляет около 5%.

Наиболее распространенной хирургической стратегией, используемой в 66,4% случаев, была DAIR, за которой следовали двухэтапная ревизия (18,6%), одноэтапная ревизия (4,6%), ингибирование антибиотиками (6,7%) и абляционная артропластика (0,9%). DAIR был запланированной начальной стратегией лечения в 70% LA-PJI, 81,6% ранних PJI и 44,6% хронических PJI, большинство из которых требовали только одной обработки, часто без эндоскопической замены, эндоскопической обработки или удаления всего пораженного материала. .

Экспериментальные антибиотики были начаты в 82% случаев, при этом чаще всего назначался ванкомицин (45%), затем цефазолин (40%), флуклоксациллин (32%), пиперациллин-тазобактам (9,6%) и цефтриаксон (6%). Меньшая часть пациентов получила адекватное покрытие против грамотрицательных бактерий экспериментальным режимом антибиотикотерапии, в основном за счет микроорганизмов AmpC.

90-дневное исследование исходов подтвердило, что ЛА-ППИ является наиболее распространенным проявлением, и продемонстрировало гетерогенность в представлении и лечении ППИ. За этим последовал 24-месячный анализ результатов группы PIANO, в ходе которого изучалась взаимосвязь между различиями в практике и предоставлялась платформа для проведения интервенционных исследований.

653 пациента, которые завершили 24-месячное наблюдение в рамках когорты PIANO, были оценены, чтобы определить, был ли успех лечения связан с модифицируемыми переменными в хирургическом лечении и лечении антибиотиками. Основными выявленными исходами были клиническое излечение (выживание, отсутствие клинических или микробиологических признаков инфекции и отсутствие необходимости в непрерывном приеме антибиотиков) и успех лечения (клиническое лечение плюс пилотный протез все еще на месте).

Клиническое излечение достигнуто у 69% больных, успешное лечение — у 54%. DAIR была наиболее распространенной хирургической стратегией и была наиболее успешной при ранних ППИ (74%), с уменьшением успеха при ЛА-ППИ (49%) и хроническом ППИ (44%). Факторами, связанными с успехом лечения в однофакторном анализе, были более молодой возраст, тазобедренный сустав в качестве индикатора, раннее инфицирование, более высокий исходный уровень сывороточного альбумина и отсутствие хронического заболевания почек или метастазов. Уровень успеха был самым низким для инфекции, которую он вызывает золотистые бактерии (46%), Пропионибактерии (Cutibacterium) видов (46%) или грамотрицательных палочек (46%), другие организмы были успешными в 56–58% случаев, а отрицательная культура имела успех в 71%. В группе PIANO было очень мало инфекций MRSA — всего 23, — но процент успешных случаев с этими инфекциями был ниже — 39%.

LA-PJI были менее успешны, чем ранние PJI, но те, которые применялись с двухэтапным обзором, имели такой же успех, как и ранние PJI (72% против 79%). Те LA-PJI, которые применялись с DAIR, были успешными только в 48% случаев. Успех лечения не отличался между теми, кто получал рифампицин, и теми, кто не получал рифампицин (ОШ 1,15; 95% ДИ, 0,82–1,61), и эта незначительность сохранялась даже при ограничении грамположительных или грамположительных золотистые бактерии Только инфекции.

Рифампицин использовался в 255 эпизодах, 26% из которых имели побочные эффекты. Должно быть проведено крупное рандомизированное контролируемое исследование, чтобы определить, есть ли польза от добавления рифампина при лечении ППИ.

Успех лечения определялся немодифицируемыми переменными, в том числе стандартным суставом, ранним и поздним ППИ, возбудителем, возрастом пациента и отсутствием отдельных сопутствующих заболеваний, но хирургические и антибиотические (модифицируемые) факторы не были связаны с успехом. Низкие показатели успеха с DAIR позволяют предположить, что пересмотр эндопротезирования (один или два этапа) может быть предпочтительной стратегией ведения пациентов с LA-PJI и DAIR на ранних стадиях PJI.

Экспериментальная антибактериальная терапия при ППИ должна быть нацелена на наиболее вероятные микроорганизмы, избегая чрезмерно крупномасштабной активности. Ненужное широкое лечение антибиотиками может привести к развитию антибиотикорезистентности и увеличить риск нежелательных явлений.

Группа PIANO показала, что ранние PJI с большей вероятностью были полимикробными по сравнению с LA-PJI. Доля пациентов была проанализирована на основе типа ППИ, чтобы определить, какие экспериментальные режимы будут адекватно охватывать идентифицированные микроорганизмы у 80% пациентов без сепсиса и 90% пациентов с сепсисом. На основании этих данных авторы предложили эмпирическое лечение с учетом типа ППИ и признаков сепсиса (таблица).

Аналогичное исследование, проведенное в Новой Зеландии с оценкой 15-летних микробиологических данных по ПИС коленного сустава, дало рекомендации по экспериментальному пробному лечению ПИС. Рекомендация должна увеличить адекватный экспериментальный охват грамотрицательных бактерий с 26%, наблюдаемых в группе PIANO. Только цефазолин рекомендуется для лечения LA-PJI, часто монотерапии грамположительными микроорганизмами, что является разумным для Австралии и Новой Зеландии, поскольку уровень MRSA был низким в этих группах, но может потребоваться замена на монотерапию ванкомицином в районах с более высоким Ставки МРЗС.

Выводы

Данные этой большой группы продемонстрировали, что на успех лечения ППИ в большей степени влияют немодифицируемые факторы риска по сравнению с хирургическими стратегиями и стратегиями антибиотиков, хотя время ППИ после начальной эндопротезирования следует учитывать при первоначальном хирургическом лечении и выборе эмпирической антибактериальной терапии. .

• Чтобы получить больше информации:
• Келли М. Персиваль, PharmD, BCPS AQ-ID, Клинический фармаколог специализируется на инфекционных заболеваниях в больницах и клиниках Университета Айовы. С Персивалем можно связаться по адресу [email protected].