Служба помощи пациентам в принятии решений улучшает совместное принятие решений при аортальном стенозе

Новое средство принятия решений на месте оказания медицинской помощи для пациентов с тяжелым аортальным стенозом может не только улучшить их знания и позволить им сделать выбор в отношении лечения, но также, по-видимому, продемонстрировать понимание лечащим врачом целей и ценностей каждого пациента, согласно новому исследованию. данные.

«Повысить голос пациента важнее, чем когда-либо», — сказала TCTMD ведущий автор Меган Куиллрайт, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения (Центр медицинских наук Университета Теннесси, Чаттануга).

Поскольку TAVI в настоящее время показан пациентам с тяжелым аортальным стенозом всех категорий хирургического риска, дискуссии кардиологической бригады стали более сложными, и им часто приходится рассматривать возможность пожизненного лечения этих клапанов для пациентов с долголетием. Это стало горячей темой среди хирургов и кардиологов. Многочисленные исследования Это показывает возрастающую тенденцию к TAVI у пациентов моложе 65 лет, что противоречит рекомендациям руководства.

Идея создать новое средство для принятия решений, которое могло бы «продемонстрировать надежность» между пациентом и врачом, возникла «когда пациенты поделились с нами: «Когда я сажусь с кардиологической бригадой, и они сразу же спрашивают меня: «Что это?» «Что я хочу, я понятия не имею, как ответить», — немедленно ответил Квиллрайт.

Повысить голос пациента сейчас важнее, чем когда-либо. Меган Квелрайт

Вместе со своей командой Квиллрайт и ее коллеги разработали и протестировали интерактивный онлайн-инструмент «Усовершенствованные подходы к терапии аортального клапана» (AVITA), основанный на предыдущем опыте пациентов. Программа AVITA, предназначенная для пациентов после того, как их врач первичной медико-санитарной помощи и/или кардиолог направил их в кардиологическую бригаду, предлагает пациентам различные варианты с целью сосредоточиться на их ценностях и создать резюме, которое будет доступно всем врачи.

«Эта помощь в принятии решения не предназначена для того, чтобы направлять пациента к тому или иному решению», — подчеркнул Куиллрайт, добавив, что она предназначена для использования только пациентами, которые соответствуют требованиям как для TAVI, так и для SAVR. «Он предназначен для того, чтобы привести к осознанным предпочтениям, которые соответствуют их целям и ценностям, и привести к совместному обсуждению принятия решений с их сердечной командой, чтобы они могли вместе достичь консенсуса».

Положительные отзывы, качество высокого разрешения

В исследовании, опубликованном в Интернете на этой неделе в Один плюсCoylewright et al. включили 30 пациентов (30% женщин; средний возраст 70,4 года) и 14 врачей (28,6% женщин; 50% кардиоторакальных хирургов), что составило 28 клинических посещений.

Все включенные врачи заявили, что они практиковали совместное принятие решений со своими пациентами, но ни одно из 22 посещений, оцененных пациентами, не соответствовало всем критериям совместного принятия решений, при этом обсуждение негативных последствий TAVI и SAVR отсутствовало в 50% и 59,1% случаев соответственно. . . Более трети обращений не включали вопрос о том, хочет ли пациент SAVR или TAVI, а врачи не сообщили, что в 27,3% обращений было более одного варианта лечения.

В целом 85,7% пациентов и 84,6% врачей поддержали использование AVITA. Большинство пациентов отметили, что инструмент был прост в использовании (89,3%) и помог им выбрать вариант лечения (95,5%). Стоит отметить, что большинство врачей заявили, что резюме помогло им понять ценности своих пациентов (80,8%) и дать соответствующие им рекомендации (61,5%).

Знания пациентов значительно улучшились по сравнению с исходным уровнем после использования вмешательства и после клинического опыта (с = 0,004).

Первоначальные предпочтения часто неосведомлены и имеют низкое качество. Диана Отеро

Важно отметить, что 60% пациентов по крайней мере один раз меняли свои предпочтения в отношении лечения с исходного уровня до после клинического посещения, а 20% меняли свои предпочтения дважды. Их исходные предпочтения в отношении лечения были связаны с низким уровнем знаний, высоким уровнем конфликтности решений и низким качеством решений, но их окончательные предпочтения были противоположными: высокие знания, низкий уровень конфликтов и высокое качество решений. Окончательный выбор лечения для всех пациентов, кроме двух, соответствовал рекомендациям врача.

Соавтор Диана Отеро, доктор медицинских наук (Медицинский центр Колумбийского университета, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк), сказала, что частота, с которой пациенты меняли свои предпочтения после использования AVITA, предполагает, что не только типичный процесс принятия решений TAVI по сравнению с SAVR созрел для улучшения, но также и то, что «первоначальное предпочтение часто бывает недостаточно информированным, и его качество низкое».

Она добавила, что этот опыт может обременять пациентов дополнительным стрессом. «Совместное принятие решений — это многоплановый процесс, который должен включать обсуждение всех вариантов лечения, плюсов и минусов всех вариантов лечения, а также вопрос, что вы предпочитаете».

Более того, по словам Отеро, тот факт, что все врачи заявили, что изначально они прошли через общий процесс принятия решений, и реальность этих встреч подчеркивает разрыв между ними. «Очевидно, существует разное понимание того, что такое совместное принятие решений для врачей и пациентов», — сказала она. «Я считаю, что этот инструмент позволит создать более единообразный процесс».

Надежность вперед

Укрепление доверия — цель как врачей, так и пациентов, но для этого нужно поработать.

«Мы говорим с пациентами о том, чтобы они сделали решительный шаг и присоединились к нам в этом путешествии действий», — сказал Квиллрайт. Вместо того чтобы признавать, что пациент не заслуживает доверия, врачи должны чувствовать себя вправе «заслуживать доверие» на основании своих действий, добавила она.

Частично это связано с неявной предвзятостью, говорит соавтор Аарон Хорн-младший, доктор медицинских наук (Summit Health, Беркли-Хайтс, Нью-Джерси). «Часто у нас возникают предвзятые представления о наших пациентах еще до того, как они приходят на запланированный прием», — сказал он TCTMD. Ценность этого исследования, по его словам, заключается в том, что оно побуждает врачей пересмотреть свои методы работы и переосмыслить, можно ли изменить способ их работы, чтобы лучше удовлетворять потребности пациентов.

«Причина отсутствия доверия, особенно среди определенных сообществ, заключается в предвзятом мнении, которое может иметься у пациентов», — сказал Хорн. «Этот инструмент помогает вызвать доверие, когда мы говорим, что не знаем точно, каков ваш мыслительный процесс, но мы хотим вовлечь вас и извлечь из этого уроки, а затем провести настоящий разговор вместе, чтобы попытаться поделиться целями.

Этот инструмент помогает вызвать доверие. Аарон Хорн младший

Среди врачей, которые не сообщили о полезности AVITA, одной из наиболее частых причин было то, что она не побудила пациента согласиться с первоначальной рекомендацией врача. Однако Хорн подчеркнул, что это никогда не было целью инструментов. «Мы явно выступаем за высококачественную и ценностную помощь», — сказал он. «Но главная цель этого инструмента — понять, что важно для этого пациента, каковы его ценности и системы убеждений».

Койлрайт добавила, что у них еще нет формального качественного анализа того, что может не понравиться пациентам и врачам в AVITA, но она отмечает, что восприятие и приемлемость меняются по мере использования. Предыдущий поиск По ее словам, требуется около пяти применений, прежде чем врачи почувствуют себя комфортно, включив новое средство для принятия решений в свой рабочий процесс. «Было очень обнадеживающе, что при многократном использовании врачи чувствовали себя удовлетворенными и сообщали, что будут использовать его снова в будущем. Но первые пару раз могут произойти существенные изменения».

Однако, по словам Колрайта, исследование было «слишком небольшим», чтобы можно было увидеть разницу в восприятии инструментов разными врачами, например, хирургом и интервенционным кардиологом. Однако она отмечает, что AVITA «эффективно работает с кардиологами, интервенционными кардиологами и кардиохирургами, [and] Поставщики передовой практики [in leading] к качественным решениям».

Реальное использование в будущем

Забегая вперед, Отеро сказал, что хотел бы увидеть, как этот инструмент повлияет на реальную практику. «В целом, в Интернете много информации и, к сожалению, много дезинформации, и я думаю, что это наша обязанность — просвещать наших пациентов», — сказала она, отметив, что инструмент AVITA «предоставляет очень краткую, но исчерпывающую информацию об аортальном стенозе и лечении». параметры.»

Хорн согласился, что проверка данных имеет ключевое значение, но он также хочет «увидеть тенденции, и, надеюсь, эти тенденции вызовут больше вопросов и будут способствовать потенциальным изменениям в поведении и, что наиболее важно, довериться пациенту и действительно обратить внимание на его основные ценности». и основные ценности». Убеждения призваны гарантировать, что план лечения соответствует [that]».

Койрайт сказал, что они работают с Американским колледжем кардиологов над включением AVITA в свой список инструментов CardioSmart и надеются вскоре сделать его доступным для широкого использования.